Du prépuce à la santé publique
Elifsu est épidémiologiste mais elle s’intéresse aussi à la sociologie des sciences, à la pédagogie des sciences, aux recherches sur le genre, à la philosophie des sciences, aux études de controverse Il lui a donc fallu faire un choix et c’est finalement d’une controverse de cette année, qui s’est étendue au-delà de sa discipline, qu’elle a choisi de nous parler.
On m’a dit « trouve un sujet sexy en épidémio ». Sexy ? C’est sexy un zizi circoncis ?Même si vous ne savez pas tout-tout-tout sur le zizi, vous avez peut-être entendu parler de la recommandation de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) annoncée en mars dernier : circoncir pour freiner la progression de l’épidémie du SIDA/VIH en Afrique. Le lien entre le virus et la circoncision est intéressant en soi mais en plus, et ce n’est pas pour me déplaire, le sujet est au centre d’une vraie controverse scientifique. Voilà l’affaire telle que je l’ai comprise par mes lectures, des conférences, et l’interview d’un des protagonistes (je rencontre l’autre dans deux semaines).
Rappel des faits
Bertran Auvert (j’ai pas oublié le « d » de Bertran, il n’en a pas), son équipe et deux autres groupes américains ont mené des essais randomisés contrôlés dans 3 pays africains. Ce type d’essai, où l’on compare deux conditions (ici : circoncis vs non circoncis (contrôle)) et on assigne les volontaires de façon aléatoire à l’un ou l’autre des groupes, est considéré comme le « golden standard » en épidémiologie. Donc déjà , a priori favorable pour ces études.
Plus précisément, voici comment les essais se sont déroulés. 3000 hommes volontaires séronégatifs ont été recrutés en 2005 pour se faire circoncire. On les répartit aléatoirement en deux groupes. On en circoncit la moitié et on dit aux autres qu’on va les circoncire dans 21 mois. On relâche tout le monde dans la nature, et on les rappelle régulièrement pour des prises de sang. A la visite des 18 mois, il y a moins de deux fois moins de séropositifs chez les circoncis que chez les non-circoncis (20 contre 49). Du coup, par éthique (on doit faire profiter à tous les volontaires du meilleur « traitement » disponible), on circoncit les gens du groupe contrôle, et on arrête la manip prématurément.
La conclusion de cette expérience est que la circoncision diminue le risque de contamination à 18 mois. Mais les chercheurs vont jusqu’à dire que la circoncision “offre une protection équivalente à celle d’un vaccin efficace” : “Male circumcision provides a degree of protection against acquiring HIV infection, equivalent to what a vaccine of high efficacy would have achieved” (Auvert et al., PLOS Med 2005).
Avant de remettre en question l’équivalence entre ces deux formulations, étudions les conséquences immédiates de ce qu’ils affirment.
Circoncision et VIH
Pour commencer, ce scoop n’en est pas un. Les démographes et épidémiologistes étudiant les couples discordants (homme séronégatif + femme séropositive) avaient déjà constaté un risque réduit de 50% face aux nouvelles contaminations chez le compagnon circoncis. Cette approche s’appelle l’épidémiologie d’observation (on regarde directement au niveau de la population), par opposition à la démarche expérimentale (dans un cadre contrôlé) de M. Auvert, et elle est sujette à plus de méfiance (parce qu’on ne contrôle pas tout, justement).
Si la circoncision protège, on s’attendrait à ce qu’il y ait moins de cas de SIDA dans les populations où les hommes sont circoncis. Or ce n’est pas le cas. à‡a ne marche pas quand on compare les Etats-Unis (70% de circoncis) et l’Europe (moins de 20%) sur des populations comparables (on ne compare pas les vieux curés et les jeunes toxicos, bien-sûr) : il y a plus de HIV aux Etats-Unis qu’en Europe. Sur le continent africain, ça a l’air de bien marcher quand on regarde une carte très grossière : les régions où la circoncision est plus pratiquée semblent globalement moins touchées par le VIH, à des exceptions près. Mais ça ne marche plus dès qu’on fait une analyse plus fine, à l’échelle des régions ou des groupes ethniques (en la comparant avec l’ethnie voisine). Dans l’ensemble de l’Afrique, si on travaille pays par pays, on ne trouve pas de différence de séroprévalence du VIH entre les groupes circoncis et les groupes non-circoncis. Donc, problème.
Comment expliquer ces différences ? Si l’on croit les résultats de l’essai randomisé, et je suis convaincue qu’il faut le faire, comment expliquer que la circoncision ne soit pas associée à un taux de prévalence plus faible du VIH ?
Une réponse très simple pourrait être que la circoncision offre une réduction temporaire du risque, mais pas de véritable protection. De plus, les hommes circoncis ont davantage de comportement à risques, plus de rapports non protégés et/ou avec des personnes elles-mêmes plus à risque. Il s’agirait d’un « facteur de confusion» qu’on n’avait pas pensé à prendre en compte et qui expliquerait les résultats observés sans remettre en question l’hypothèse que la circoncison réduit le risque de transmission du VIH chez l’homme. Et on peut imaginer que la pratique de la circoncision soit corrélée avec des cultures différentes, et des comportement maritaux et sexuels différents (sexualité avant le mariage, âge du mariage, fidélité). Mais ce facteur a été vérifié (contrôlé), et il ne suffit pas à expliquer que la circoncision n’est pas associée à une prévalence plus faible du VIH.
Et la politique ? Et l’éthique ? Et la santé publique ?
Seulement voilà : l’effet “protecteur” de la circoncision est devenu une vérité officielle et il est très difficile de publier des données qui le contrediraient. Revenons par exemple sur la déclaration de l’OMS en mars dernier. Les voix discordantes, comme Michel Garenne de l’Institut Pasteur qui a fait de nombreuses études en Afrique, n’avaient tout simplement pas été invitées au congrès. D’autres chercheurs présents n’ont pas eu droit à la parole. Je trouve cela très décevant, même si je croyais avoir déjà perdu toutes mes illusions sur le monde de la recherche et de son amour hypothétique de la vérité, du débat, de l’impartialité. Si Michel Garenne a pu publier deux lettres sur le sujet, c’est uniquement parce que ces lettres n’ont pas eu à passer l’examen par les pairs. Tant pis pour mon rêve qu’un grand journal médical, intrigué par ces résultats discordants, les publie pour lancer le débat au sein de la communauté des chercheurs. Et lancer des pistes pour la recherche future dans ce domaine.
Il y a aussi le problème éthique de la recommandation de l’OMS. Pour la prévention du SIDA, le trio gagnant est quand même abstinence + fidélité + préservatif. Comment peut-on faire une recommandation alors que de vraies solutions existent et que leur mise en oeuvre a déjà pu changer le cours des choses (comme en Thaà¯lande et en Afrique du sud) ? Selon Michel Garenne, c’est comme proposer la méthode Ogino alors que la pilule est disponible. C’est vrai que la méthode Ogino marche parfois ! Si elle est utile quand on ne dispose que d’elle, elle devient inacceptable dès qu’une solution infiniment plus efficace existe. Ces recommandations peuvent même devenir dangereuses en faisant prendre encore plus de risques à des personnes se croyant protégées et en diluant des messages simples comme le préservatif.
Les limites de notre compréhension
On peut enfin revenir à la question de la formulation : pourquoi ces deux affirmations sont-elles si différentes ?
- la circoncision baisse de 60% la probabilité de contracter le VIH sur 18 mois. Et à chaque rapport non protégé ;
- la circoncision protège l’individu et la population du VIH, comme le ferait un bon vaccin.
C’est différent parce qu’on ne comprend pas encore correctement la dynamique de l’épidémie de VIH. Donc il n’y a pas de relation simple (linéaire, par exemple) entre la probabilité de s’infecter sur le court terme et la probabilité d’être infecté au cours de sa vie, après des années de comportement à risque. Les personnes circoncises n’auront peut-être qu’un décalage dans le temps de leur contamination.
Bien qu’on ait décrit très précisément de nombreux aspects moléculaires du virus, de son interaction avec les cellules de l’hôte, qu’on possède la séquence complète des deux virus (depuis 1983 et 1987) etc., on ne sait toujours pas expliquer les dynamiques d’épidémie du VIH. C’est bien simple : si on essaye de mettre tous les paramètres connus dans un modèle mathématique, on ne sait pas reproduire la dynamique virale (à partir d’un virus présent dans une population, comment évoluent sa quantité, sa vitesse de multiplication, son taux de transmission, son équilibre, où on le retrouve, à quel moment et en quelle quantité ). C’est donc qu’il y a encore des éléments qui nous échappent. En fait, la question de la dynamique du VIH reste un vrai casse-tête, ce qui explique sans doute pourquoi on se retrouve à faire des recommandations empiriques et largement discutables
Pour en savoir plus, Elifsu vous conseille les liens suivants :
Fabrice le 15 déc 2007 à 12:42 #
Bonjour,
J’avais vu, en décembre dernier, une information sur Blogosciences concernant ces études sur l’effet de la circoncision sur le risque d’être contaminé par le VIH. Et ces recherches m’ont vraiment dérangé, au niveau éthique. D’une part, le communiqué du NIH concernant ces recherches précise que :
Sur le coup, j’ai trouvé cette “précision” très choquante.
D’une part parce qu’il est écrit en toutes lettres, dans un compte rendu scientifique officiel, que le SIDA c’est surtout une maladie d’homosexuels. Je trouve cette remarque complètement inutile. De plus, je trouve qu’il est très maladroit de la part de l’auteur de ce rapport d’ajouter cette précision. Celle-ci alimente la croyance déjà pourtant bien présente (et toujours plus présente que ce qu’on le croit) que le SIDA est une maladie d’homosexuels et de drogués, ce qui apporte à la population (hétérosexuelle, non toxicomane) un sentiment d’invulnérabilité. Comme quoi il est vraiment difficile de lutter contre certains stéréotypes, d’autant plus lorsque ceux-ci fournissent une sorte de protection aux personnes qui les portent. Un peu différemment, mais toujours en lien avec cette remarque, j’avais été choqué que les campagnes de prévention de l’INSERM diffusées à la télévision l’année dernière ou il y a 2 ans, présentent soit un protagoniste hétérosexuel d’origine africaine, soit un protagoniste homosexuel blanc. Je sais que ces campagnes visaient à sensibiliser particulièrement les populations dites à risques, mais il faut également penser au message que cela transmet aux autres personnes.
D’autre part, j’ai trouvé cette recherche ultra-choquante sur un plan éthique. Premièrement, qu’est ce qui légitime qu’un groupe de chercheurs occidentaux se permettent d’aller mener une étude de ce genre en Afrique ? Je doute que si on proposait le même type de recherche sur un échantillon différent, par exemple un panel d’américains, la recherche soit autorisée par les autorités scientifiques. Deuxièmement, pourquoi des occidentaux se permettent de faire cette recherche, alors qu’ils concluent eux-mêmes que les résultats de celle-ci ne sont pas généralisables à leurs propres pays ? Encore une démonstration du droit d’ingérence que s’accordent les occidentaux sur les pays du Tiers-Monde. Finalement, si on accepte que les conditions sanitaires en Afrique ne sont pas optimales (nombre de médecins insuffisants, etc.), je trouve révoltant qu’on mette fin prématurément à cette expérience qui permettait à des milliers de personnes de bénéficier d’un suivi médical régulier.
Je trouve que ces recherches sont un bon point d’appui pour discuter d’éthique scientifique–et je rejoins tout à fait Elifsu quand elle s’interroge sur le message que diffusent ces études–, et par-delà les questionnements portant sur le sujet même de la recherche, les études africaines posent la question des droits et devoirs du scientifique. Merci à vous d’avoir traité ce sujet.
Pierre le 17 déc 2007 à 4:04 #
Merci pour cet article qui remet les pendules à l’heure. Peut-être serait-il utile de rappeler que dans de nombreux pays, dont le nôtre, les mutilations sexuelles sont interdites, que la circoncision en est une et que seule une mauvaise conscience complexe fait qu’on ferme pudiquement les yeux sur celle là . De là à ce que ça explique pourquoi on veut absolument trouver à la mutilation en question une valeur en santé publique, quitte à mentir sur les chiffres… Le mensonge sur les chiffres pur la bonne cause est courant dans le milieu médical (voir les effets du tabac sur la sécu ou du tabagisme passif dans les familles). J’ajouterai deux points. D’une part, même si la circoncision diminuait les risques, ça ne suffirait pas à la justifier (si on montrait que l’excision clitoridienne diminue le risque de SIDA, on en déduirait quoi?). D’autre part, ceux qui pensent qu’il ne s’agit pas de mutilation l’ont subie alors qu’ils étaient petits enfants et ne s’en souviennent pas. Si une telle pratique devait subsister dans un cadre éthique, elle devrait devenir une opération réalisée à l’âge adulte après un consentement exprès et éclairé. Gageons que dans ce cas, elle disparaîtrait rapidement.
elifsu le 18 déc 2007 à 12:32 #
réponse à Fabrice
Merci à vous, Fabrice d’avoir soulevé autant de questions interessantes ! Je vais réagir sur une partie de ce que vous dites.
“”The findings from the African studies may have less impact on the epidemic in the United States for several reasons. In the United States, most men have been circumcised. Also, there is a lower prevalence of HIV. Moreover, most infections among men in the United States are in men who have sex with men, for whom the amount of benefit provided by circumcision is unknown.
“Sur le coup, j’ai trouvé cette “précision†très choquante.”"
Je pense qu’il n’y a non seulement pas de quoi être choqué de ces mots, mais encore il faut s’en féliciter !
Je vais essayer d’expliquer pourquoi (désolée, c’est un peu long…).
Je commence par préciser que moi aussi, baignant dans le dogme français anti-communautarismes, la première fois que j’ai vu des colonnes différentes pour les Blancs et les Noirs dans un papier traitant de la consommation d’antibiotiques aux EU, j’ai été super étonnée. Mais vu que cette précision apportait de vraies infos (les Noirs vont moins souvent chez le médecin, et prennent moins d’antibiotiques que les Blancs, même quand on contrôle les autres facteurs (âge, localisation, etc), ce qui veut dire 1/ ils sont moins bien pris en charge médicalement aux EU, et on s’en doutait, mais c’est tjs important de surveiller ce type de choses, 2/ il y a des chances qu’ils aient moins de bactéries résistantes aux antibiotiques–à vérifier–), j’ai fini par m’habituer et à trouver ça super intéressant. Il y a plein de domaines de recherche, ne serait-ce qu’en santé, où les données “ethniques” seraient super utiles. Même en France, évidemment, mais ça passe pas (pour l’instant)
Sur la question des populations à risque sur le VIH/SIDA. J’ai failli, dans les années 80-90 penser, parce que c’est ce qui se disait, que c’était surtout les hommes homosexuels et les usagers de drogues par seringue qui présentaient la prévalence la plus importante de VIH/SIDA (note à insérer ici : bon j’arrête de mettre VIH et SIDA ensemble, ce sera sous-entendu dans les prochaines occurances de l’un ou l’autre des termes). Mais j’ai eu le cerveau efficacement lavé par une espèce de “bien-pensitude”, de “politiquement correctitude” (et je suis pourtant beaucoup moins moqueuse du “politically correct” que l’on l’est généralement en France), et je me suis bien gardée de penser ça, sans doute aussi parce que je suis de gauche, et entourée de gens de gauche. En me justifiant avec la “science” : c’est un virus, c’est transmissible, tout le monde peut l’avoir. J’ai vraiment, et très sincérement, et très profondément oublié le lien HIV/Homos et HIV/seringue (c’est démodé, l’héro).
Oui, mais non. Je viens de (re)découvrir qu’aujourd’hui le VIH touche beaucoup plus les homosexuels masculins, et/ou les toxicomanes (à seringue), la proportion dépendant de la région du globe. Et ça, ça m’a choquée. Non pas que l’on sache (et écrive) cela, mais que je ne le sache pas avant, alors que 1/ j’ai suivi d’assez près la presse générale ces 20 dernières années, 2/ j’ai fait des études de biologie pendant 10 ans, 3/ je fais de la recherche depuis près de 8 ans (dont 5 ans dans un labo de virologie où personne ne travaillait sur le VIH). Je pense que ne pas voir les faits par aveuglement dogmatique, même avec les meilleures intentions du monde, c’est dangereux. Pour un scientifique, c’est sûr, mais aussi plus généralement pour n’importe quel citoyen responsable.
Regardons de près le paragraphe que tu cites. Je pense avoir déjà répondu plus à ce que tu croyais (et moi aussi) n’être que “croyance” et “stéréotypes”. Ca n’en sont donc pas. Je vais maintenant essayer d’expliquer pourquoi je trouve cela important que ces recherches aient été faites, et pourquoi c’est important de pouvoir communiquer dessus.
Il est important, autant de point de vue de recherche fondamentale, que d’un point de vue de santé publique (vu le sujet ici), de comprendre le plus grand nombre de paramètres possible concernant une infection (le VIH) et une maladie (le SIDA). Cette remarque très générale ne peut qu’être consensuelle, non ? En tant qu’humains doués de cerveaux à potentialités plutot importantes, et ayant depuis des millénaires travaillé pour en arriver là où en est arrivé en terme de maîtrise de notre environnement et de nos destins, on peut au moins exiger ça, non ? Donc l’humain veut comprendre les infections virales qui l’affectent, on est tous d’accord (recherche fondamentale). Et en plus il veut les maîtriser (santé publique). La questions est maintenant de savoir quelles questions il a le droit de se poser. Ben…toutes ! … celles 1/ qui sont pertinentes 2/ dont l’étude ne nécessite pas de pratique contraire à la dignité humaine (et on peut rajouter n’abîme pas inutilement son environnement et les vivants qui le peuplent). La pertinence d’un sujet de recherche peut être assez difficile à évaluer de prime abord, mais dans le cas qui nous concerne, une affection qui a d’abord concerné les homosexuels masculins et les toxicomanes (à seringue), la pertinence est évidente : on se doit d’être capable de savoir si le VIH concerne toujours de façon plus importante ces catégories de population, et quelles évolutions il a subi. Surtout que répondre à cette question ne nécessite pas de technique invasive ni humiliante, il suffit d’enquêter correctement, poser des questions qui pourraient en fâcher certains, mais qui me paraissent justifiées à l’égard de la gravité de la question. Ce type de recherche, visant à comprendre la dynamique de l’épidémie et les populations touchées, est donc tout à fait indispensable.
Maintenant, doit-on l’écrire “en toutes lettres” dans un rapport officiel ? Là encore, je dis oui, sans hésitation. Je ne vais quand même pas plaider pour l’opacité des chercheurs vis-à -vis du public et des pouvoirs politiques. Je ne vois pas trop ce qui pourrait justifier cela. Alors que j’ai des arguments pour justifier la transparence : elle doit être, à mon avis, un des buts (et moyen) que la recherche scientifique doit se donner. Pas moins que ça. La recherche scientifique doit se permettre de faire de la recherche y compris sur des sujets tabous, et aider la société des humains à s’en défaire (des tabous et autres interdits). Les garde-fous (on ne doit pas pouvoir faire n’importe quoi, n’importe comment, hein !) doivent être ailleurs. Ne me demandez pas où, 1/ on s’éloigne du sujet 2/ vaste sujet, largement étudié, je n’ai pas de réponse immédiate. Donc non seulement, la recherche scienfique doit se permettre de faire les recherches qu’elle (il y a plein de “vérifications internes”, le jugement des pairs, etc, et on doit de plus en plus aller vers une co-production des savoirs avec la société, cf Callon) juge interessantes, mais en plus par son attitude de transparence, elle doit servir de modèle à toutes les autres activité humaines. Oui à la glasnost généralisée !
Enfin, la question des chercheurs blancs-riches-occidentaux-venant-des-anciens-pays-colonisateurs-aujourd’hui -démocratiques débarquant en Afrique faire des expériences sur les noirs-pauvres-affamés-malades-souvent-opprimés-par-leurs-régimes. Peut choquer au premier abord, mais cela n’est-il pas au contraire la moindre des choses que l’occident sus-qualifié doit apporter à l’Afrique ?
Et une info “choquante” pour la route : la probabilité d’attraper le VIH n’est pas la même pour les 2 personnes en cas de sodomie, suivant leur “position” (je sais pas comment dire ;-)). Non seulement la question a été posée, mais en plus la recherche a été faite, et la réponse publiée !
elifsu
PS/ consciente que j’ai pas répondu sur
1/ la campagne publicitaire de l’inserm. Diffile de savoir quel type de campagne et de messages vont donner le résultat escompté. Réaction/contre-réaction du public…(faire ce qu’on me dit ou le contraire, justement)
2/ les sous-questions des recherches menées par les occidentaux en afrique. Vraies questions dont je ne connais pas les réponses. D’accord dans le fond : certaines manips ne passeraient pas les comité d’éthique occidentaux; oui la recherche apporte parfois un suivi de santé insuffisant par ailleurs…
Fabrice le 18 déc 2007 à 10:25 #
Bonjour Elifsu,
Merci de ta réponse. Je comprends tout à fait le point de vue que tu affiches, qui est le point de vue du biologiste. Mon point de vue est celui d’un doctorant/chercheur en psychologie sociale qui essaye de comprendre le fonctionnement humain. Une des applications de ma discipline est justement la communication de prévention. Un de mes collègues travaille justement sur la communication préventive en matière de SIDA. On a eu l’occasion d’en parler (en cours, d’abord, puis dans un cadre moins formel) et il est impressionnant de voir qu’aujourd’hui, en 2008, la majorité des gens pensent encore que le SIDA est (quasiment exclusivement) une maladie d’homosexuels et de toxicomanes.
C’est pour cela que je m’indigne de voir un rapport scientifique, destiné aux citoyens, alimenter ce stéréotype. Je ne doute pas que d’un point de vue de la virologie, les homosexuels et les toxicomanes sont des populations à risques. Mais du point de vue de l’information, ce genre de précision mets un frein aux stratégies de communications préventives. Quitte à préciser que les homosexuels hommes et les héroà¯nomanes sont des populations à risques, autant préciser pourquoi : la transmission par le sang, et les micro-traumatismes des muqueuses dues à la sodomie.
D’ailleurs, au niveau des précisions du genre “la probabilité d’attraper le VIH n’est pas la même pour les 2 personnes en cas de sodomie, suivant leur ‘position’”, il faudrait aussi préciser que, pour des raisons similaires, la probabilité de transmission du VIH de l’homme vers la femme dans un rapport hétérosexuel est plus grande que la probabilité de transmission de la femme vers l’homme.
En définitive, je serais plus favorable à une précision qui concerne le comportement, plutôt que les populations. En d’autres termes, tant qu’à être précis, je préfèrerais qu’il soit dit que la pénétration anale est un comportement à risque (indépendamment du sexe de la personne, d’ailleurs) plutôt que de stigmatiser les homosexuels hommes.
Je te remercie encore de ta réponse. Bonne journée.
Fabrice.